课堂 | 眼科手术向常规使用术中OCT的阶段迈进（中）

A博士是最 早在眼科手术中使用术中OCT的医生之一。自2016年以来，她累积了大量使用各种不同术中OCT系统的临床经验。在本白皮书中，她对自己的个人经验进行了总结。她解释了为什么她相信术中OCT会继续存在，并在眼科手术实践中有一个坚定的未来。

医生使用不同术中OCT成像系统的个人经验

作为一名玻璃体视网膜外科医生，我负责施行各种玻璃体视网膜手术，其中大部分涉及复杂视网膜下病例和高度近视。我还负责施行白内障手术以及白内障手术联合玻璃体切除术。一些情况下，我也负责施行角膜移植手术，主要是与创伤有关的手术，并施行继发性青光眼引流阀植入术。此外，我从2016年开始使用术中OCT，并且有机会使用了Zeiss和Leica Microsystems制造的成像系统。本人对不同术中OCT系统的使用经过了4年的学习曲线，在此期间我意识到尽管为适应这些系统及其成像软件需要耗费设备成本以及开展培训工作，但该技术为眼科手术和患者手术效果带来的附加价值值得我们付出这些努力。

使用术中OCT施行的病例概述

1、剥离操作

已有多位作者报告并发表了术中OCT在全层黄斑裂孔（FTMH）手术中的优势。具体而言，主要报告的优势为可在避免膜组织残留的同时确保剥离的完整性。尽管可以通过OCT（图1）以及染料着色等其他方式确认剥离的完整性，但我发现OCT在FTMH病例（图2）中有助于确认在空气填充下内界膜（ILM）瓣是否到位（图3）。事实上，有报告称施行ILM瓣技术可增加实现裂孔闭合的机会[6,7]。在高度近视患眼中尤为如此。当手术进行到气液交换阶段时，显微镜的能见度将严重受限。在这一阶段，OCT提供了空气下细节的良好可视性，有助于外科医生判断是否停止手术。

图1：使用术中OCT确认视网膜前膜剥离的完整性

图2：玻璃体切除术治 疗黄斑裂孔。术中OCT视图显示覆盖裂孔的ILM瓣位置良好。

术中，来自显微镜的视图可能会受限于视网膜内出血、水肿和光反射。但这些限制条件对术中OCT视图的影响非常小，因此可以清楚观察到高度近视患眼中的裂孔位置，在那里可以观察到后极部的萎缩区域。如果存在黄斑裂孔，膜组织剥离将更加困难，因为视网膜和脉络膜之间没有色彩对比。因此难以判断何时停止剥离，尤其是很难看到裂孔的边缘。

此外，内界膜（ILM）瓣制备和定位的难度更大。术中OCT可以确认每一步操作（图3）。而且剥离可能会因牵拉组织而引发出血，这可导致难以判断是否还存在视网膜破裂，但OCT可帮助外科医生判断这一点（图4）。

图3：玻璃体切除术治 疗以修复黄斑裂孔。术中OCT视图显示覆盖裂孔的ILM瓣位置良好，即使是在空气填充下。

图4：对高度近视患眼的黄斑裂孔行玻璃体切除术和ILM剥离。A.微出血和视网膜色素上皮（RPE）改变导致显微镜视图受限。即使对ILM进行着色后仍难以观察到裂孔。B.OCT显示黄斑裂孔的边缘以及ILM瓣

2、视网膜脱离

在关于术中OCT的先驱研究中，研究了注射全氟化碳液体（PFCL）时视网膜脱离病例中的视网膜下液量。纳入该研究的15例病例收集自2011年11月至2013年12月期间。当时将研究指标与解剖结局和功能结局相关联。我认为对PFCL填充下视网膜下液进行定量仅具有部分意义（图5），因为一旦将PFCL交换为空气，黄斑下液量将发生变化。术中OCT甚至可以在空气下使用，并且可以确认手术结束时是否存在视网膜下液，无论进行的是何种交换类型。根据之前已发表的结果，在黄斑脱离型视网膜脱离手术期间剥离ILM，可能有助于降低继发性视网膜前膜形成的风险。在这类病例中，当我在视网膜脱离手术期间查看术中OCT图像并发现极薄的中 央凹脱落时后，我通常会改变手术计划，决定不施行ILM剥离（图6），以避免诱发医源性FTMH的风险。

图5：对高度近视患眼的黄斑裂孔行玻璃体切除术和ILM剥离。脉络膜萎缩和视网膜色素上皮（RPE）改变导致显微镜视野受限。即使对ILM进行着色后仍难以观察到裂孔。术中OCT显示黄斑裂孔的边缘以及ILM瓣。

图6：剥离视网膜前膜期间形成的出血点。在显微镜视野下出血可能会遮挡视网膜裂孔。术中OCT确认不存在裂孔。

3、与视网膜劈裂症相关的视网膜脱离

2019年，我在玻璃体切除术前，手术了3例与轻度玻璃体出血相关的视网膜脱离。在所有病例中，均假设存在视网膜劈裂症。手术期间，术中OCT在区分劈裂区域（图7）与脱离区域方面发挥了巨大作用。在另一个继发于视网膜劈裂的复发性视网膜脱离病例中（图8），该病例之前进行过玻璃体切除术、PFCL和硅油进行过手术，通过使用OCT成像，成功在视网膜破裂与视网膜内囊肿之间完成鉴别诊断（图9、图10），并成功区分劈裂区域与视网膜下PFCL（图11）。在同一患眼，难以判断PFCL填充下视网膜是否附着，或该病例是否需进行额外视网膜切开术。术中OCT成像帮助医生判断时机以及视网膜的准确位置（图12）。

图7a：使用PFCL行玻璃体切除术治 疗视网膜脱离，显示PFCL情况下黄斑的附着。此外，PFCL位于视网膜前间隙，推动视网膜色素上皮上的黄斑。

图7b：使用PFCL行玻璃体切除术治 疗视网膜脱离，显示PFCL-空气交换期间黄斑脱离。

图8：玻璃体切除术治 疗黄斑脱离型视网膜脱离。PFCL填充下视网膜重新附着，但中 央凹仍然分离并且非常薄。在查看该OCT视图后，决定不施行ILM剥离，以避免诱发医源性FTMH的风险。

图9：经术中OCT视图确认，疑似视网膜脱离实际上为视网膜劈裂区域（用星号表示）。

图10：与先天性视网膜劈裂症相关的视网膜脱离1例，该患者接受了2次手术。左：术前眼底视图。右：硅油填充下治 疗下方脱离的第二次手术开始时的术中视图

图11a：初始术中视图的高倍放大。该视图中的3个点难以通过显微镜得到解释：“a”点可能为裂孔或囊肿，“b”点可能为视网膜皱襞、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）或视网膜下带，“c”点可能为视网膜下PFCL。

图11b：术中OCT显示“a”点为非常靠近裂孔的囊肿。

图11c：OCT显示“b”点为视网膜内层的带。

图11d：OCT显示“c”点代表劈裂区域，而非视网膜下PFCL。 

图12：同一病例的术中视图如图11所示。视网膜附着在PFCL下。有必要进行术中OCT确认，因为显微镜下该视图不清晰。

4、黄斑扣带术治 疗高度近视眼视网膜脱离

近视眼牵拉性黄斑病变可能以黄斑劈裂或黄斑脱离的形式出现，伴或不伴全层或板层黄斑裂孔（图13）。黄斑扣带术可作为单独的治 疗方式，或联合玻璃体切除术。为了取得黄斑扣带手术的成功，我们的目标应该是在感兴趣的区域进行完 美的集中。使用显微镜的全景观察系统和光纤，我们可以观察到扣带位置。然而，只有术中OCT可视化才能提供关于感兴趣区域（如孔）的带扣位置的详细确认（图14、15）。此外，只有OCT可以准确显示凹陷的高度。这一点在空气填充下尤为重要，因为空气填充下的显微镜能见度将被进一步削弱（图16）。在一些病例中，黄斑扣带的插入并未使用光纤，而是在术中OCT的引导下定位扣带。

图13：高度近视眼的视网膜脱离伴黄斑裂孔。术中OCT可确认是否存在黄斑裂孔及其位置。 

图14：术中可视化可以详细确认扣带位置和图右上角的黄斑裂孔，该黄斑裂孔在扣带上的位置不佳（用星号表示）。图左下角所示为黄斑裂孔适当位于扣带顶部（用星号表示）。

图15：同一病例在空气下的视图参见图14。使用显微镜难以观察到这些细节。术中OCT确认黄斑裂孔在带扣上的正确位置。

图16：术中OCT显示发生医源性诱发的黄斑裂孔，同时在视网膜下注射平衡盐溶液（BSS）分离视网膜。

5、黄斑下手术与视网膜色素上皮、

脉络膜的自体移植

对其他治 疗无反应的各种类型渗出性和萎缩性黄斑病变可以通过移植脉络膜和视网膜色素上皮进行手术治 疗（图17）。这些类型手术的长期结果已经发表[10]。手术的主要步骤总结如下：完全玻璃体切除术，ILM剥离以预防黄斑增生性玻璃体视网膜病变（PVR），颞侧视网膜剥离，周边视网膜切开术，在鼻侧展开颞侧视网膜，脉络膜新生血管膜（CNV）切除，获取全层脉络膜补片并将补片移植到黄斑区，PFCL填充下在补片上重新附着视网膜，用硅油或空气交换PFCL。

是否可维持黄斑区无黄斑裂孔和视网膜下残留PFCL，关系着这类手术的成败。在必要情况下，术中OCT成像非常有助于判断视网膜脱离期间或ILM剥离期间的FTMH是否由医源性原因所致。此外，在手术结束时，有必要检查任何非预期视网膜下PFCL气泡。同时，需直接确认中心凹下区域的补片位置和显示是否正确（图18）。最 后，OCT还可以确认在进行PFCL-硅油交换后视网膜是否重新附着（图19）。我曾有1例病例，只有OCT检测出了其视网膜下的PFCL小气泡。角膜的状况和介质中一些不易清除的混浊导致视图不清晰。

图17：术中OCT视图显示脉络膜移植物适当位于脉络膜上方。视网膜尚未重新附着。

图18：位于中 央凹下方的脉络膜移植术中OCT视图。

图19：角膜下的硅油气泡。

6、视网膜脱离和PVR复发

在视网膜脱离复发病例中，以及最重要的是在增生性玻璃体视网膜病变病例中，视网膜硬度更大，在某些情况下，不易判断进行周边视网膜切开术的时机，或者我们的剥离操作是否足以松懈牵引力。注射PFCL期间通常会出现以下疑问：“视网膜附着了吗，还是应进一步剥离？我们应该切除视网膜吗？”

显微镜并非在任何情况下均为理想选择，单独的显微镜视图不一定能够回答这些疑问。术中实时OCT可视化可作为一种辅助工具，用于获取能够影响手术计划的有效信息。例如，在我经手的1例PVR中，由于PVR剥离后视网膜可能会发生水肿，我不一定可以观察到视网膜是否完全附着。在这种情况下，我需要判断是否有必要进行视网膜切开术，所以我使用了术中OCT来做出正确判断。

7、无术前OCT的玻璃体混浊

在处理玻璃体出血或致密玻璃体混浊时，我们通常没有可能在术前检查中 央凹状态，因为台式OCT无法检测到阴影效应。因此，在清除玻璃体混浊后，只能在术中使用OCT。使用术中OCT对中心凹状态进行详细检查，有助于指导医生做出决策，而这些决策难以依靠其他方式做出。