覃晴晴6
发布日期：2014-08-27
肝胆管结石有以下特点：①结石分布广泛，左右肝管均可累及，但以左肝管为多；②结石多呈泥沙、细颗粒状，难以取尽；③常伴有慢性胆管炎、胆管环状或节段性狭窄，狭窄上方呈扩张；④由于反复胆管炎发作和长期梗阻，可导致胆汁性肝硬变及门脉高压症。鉴此，肝胆管结石并狭窄的ZL仍应遵从“清除结石，解除狭窄，切除病肝，通畅引流”这早在70年代黄志强等就已提出的手术原则。然而，肝胆管结石除合并狭窄外，46.7%的病例并存肝胆管变异〔11〕。临床实践证明肝胆管变异是残余结石和再手术的重要原因之一。因此，肝胆管结石及狭窄的外科ZL原则应加入“矫治畸形”为妥，以期引起人们对肝胆管畸形诊治的注意和重视。应首先全局检查与探查肝脏。 1.显露肝门胆管、左右肝管并直视取石：切除胆囊后，切开胆总管及肝总管，取出肝外和肝门胆管内结石，并探查肝内胆管和胆总管的下端，如证实左右肝管和Ⅱ级肝胆管开口有结石；而由于嵌顿难以取出，可将切口向左、右肝管延长后，用取石钳和胆石匙取出结石，如有胆道手术史，尤其多次者，胆总管及肝门部有严重瘢痕粘连，肝脏萎缩或代偿性肿大致肝门转位，沿胆总管向上显露肝门及左肝管主干难度较大。此时，(尽可能解剖肝的H形模型，并向上牵开肝门板以充分显露左右肝管汇合部之顶部。编审者注。)可采用：①曾有胆肠吻合史者，可切开肠袢，沿此向上寻找显露；②沿左右半肝交界的矢状面劈开肝实质达左右肝管及汇合部；③肝门胆管位置高，左右肝管有狭窄，且肝方叶较大，可楔形切除肝方叶基底部或切除肝方叶〔12〕。如遇肝左内叶或肝左叶肥大，肝右叶较小或萎缩致肝门向上向后右旋转移位时加做郑氏〔13〕右肋软骨弓切除，升高腰桥，即可获得良好的肝门显露。 对肝胆管结石并狭窄的ZL，主要是解除肝门胆管及左右胆管主干、Ⅱ级胆管支嵌顿的结石和狭窄环或段、对Ⅲ级或更细的胆管支的结石及狭窄主要通过肝叶切除和通畅的胆道引流加以清除。有作者〔14〕对高位胆管狭窄，肝总管、左右肝管口及Ⅱ级以上肝管狭窄，伴肝方叶增大时作肝门部组织舌状切除，使肝门部得以充分显露并能在直视下切开狭窄、整形，且为扩大的胆管与空肠吻合畅开通道。对右肝Ⅲ以上胆管结石并狭窄，经右肝膈面或脏面槽形切除〔15〕，是一种显露右肝Ⅲ级胆管的新入路。对右肝前叶、后叶胆管均能收到较好取石效果。术中应用纤维胆道镜、B超和胆道造影检查肝内胆管以肯定或进一步了解结石和狭窄部位，也可作为术中判断结石取尽与否的手段，有利于术式的选择和手术效果的提高。 2.病肝切除：肝叶(段)切除是肝胆管结石并狭窄Z有效的ZL方示。结合肝叶切除术的治LX果，一般均优于单纯用切开取石和胆肠吻合术者。肝叶切除的适应证是：①左侧或右侧肝管结石及狭窄伴患侧肝明显纤维化；②局限于一段肝胆管Ⅰ级或Ⅱ级分支的结石和狭窄难于用其他方法清除结石和纠正狭窄，可行肝叶或半肝切除；③肝胆管狭窄并多发性肝脓肿、肝胆管外瘘、肝胆管胸膜支气管瘘、肝胆管癌变者须行肝叶切除术；④双侧肝胆管结石伴一侧肝管明显狭窄或拉张及铸形结石，可行一侧肝切除术及对侧肝管吻合术；亦有人主张病损的一侧或部分肝叶切除或切除双侧病损严重的部分肝组织；⑤肝内胆管囊状扩张伴结石，尤其是怀疑有癌变者；⑥对局限于某肝段 的结石则行该肝段切除；⑦肝方叶的部分切除旨在显露高位狭窄的肝门部胆管。 由于肝胆管的长期慢性狭窄和肝叶纤维化、萎缩，邻近肝脏代偿肥大增生，致肝脏形态极不规则，所以肝胆管结石行肝叶切除术时不强调规则性的切除，主要以切除狭窄、扩张和充满结石的病损严重的肝组织，从而达到去除肝内主要病灶为目的，尽可能保留有功能的肝组织。肝切除后，可通过肝断面胆管取出残存结石和通畅胆管引流。因病变的肝断面胆管充满结石及脓样胆汁，污染重，血循环差，若近端胆管尚有病变，多次腹部手术大网膜难以覆盖断面，此类患者的肝叶切除术后并发症多，易发生胆瘘，断面及膈下感染等。所以充分有效地引流断面、膈下及胆道十分重要。 3.胆管狭窄的切开与整形及胆肠引流：肝门部胆管及肝内胆管狭窄是胆道再次与多次手术的重要原因〔16〕，也是结石再生的主要原因。处理肝门胆管狭窄得当与否直接影响到手术LX的优劣。其ZL基本点是：广泛纵形切开狭窄部上、下端的胆管，将相邻的胆管瓣对应缝合。组织缺损以肠袢、肠片、胆囊片或其他组织修复，切开的胆管壁成为新吻合口的后壁。为了达到直视下取石，向上切开第Ⅱ、Ⅲ级肝胆管是必然的途径。广泛的切开肝门部胆管可以在直视下探查Ⅳ级肝胆管或其开口，大口径的肝门部胆肠吻合无疑地能更有效地清除结石或减少肝内结石残留；广泛切开肝内胆管时，必须符合解剖学的原则。 (1)原位整形纠正狭窄：对左右肝管开口或肝总管局限性的环状狭窄，肝管周围瘢痕组织少、肝脏病变轻，肝内胆管结石数量少，能用器械或经肝叶切除取出，且Oddi约肌功能正常者，可将狭窄环剪开，缝合狭窄环两侧胆管壁以扩大管腔，若缺损较大，可利用带蒂的脐静脉、胆囊壁、胃壁等修补。肝内Ⅱ级胆管口的狭窄，偶如隔膜，可用类似括约肌成形的方法重建胆道。修补肝门胆管狭窄的手术方式在ZL肝胆管结石及狭窄的适应证应严格掌握。一般地，胆管狭窄的原位整形尤其肝门部胆管的原位整形仅适于肝外胆管增粗的病例。 (2)狭窄胆管的扩张与支撑：肝门部胆管狭窄切开整形后，可用T管短臂支撑。如为左右肝管节段性狭窄或Ⅱ、Ⅲ级胆管狭窄，位置深，尚无肝叶切除适应症或患者条件不允许肝切除时，为巩固扩张或切开整形后的效果，可应用T管、U型管、气囊及水囊导管支撑。如用可扩张的金属支撑管(EMS)支撑狭窄部位，其效果更佳更安全。有人推荐在术中胆管狭窄处放扩张管，术后3～4周开始充气扩张成功后换硅胶内外胆道支撑导管插入狭窄处。 (3)胆肠引流：肝门部胆管较广泛的肝门胆管及Ⅱ、Ⅲ级支的胆管狭窄，在上述解剖胆管的基础上做与空肠的大口吻合。大量经验证明是解除狭窄的可行而又Z常用的方法，对肝内Ⅱ、Ⅲ级支肝胆管，如Z常受累的左肝的肝胆管、Ⅲ级胆管转流的效果也较好。由于肝胆管结石并狭窄患者的病变范围及程度复杂多样，很难用一种胆道引流术式ZL所有的病人，必须依据具体情况，采用相应术式，才能达到通畅引流的目的。在实施胆肠内引流时，为确保其LX，应注意胆肠内引流术是ZL肝、胆管结石并狭窄手术综合措施之一，首先必须确保在吻合口上无狭窄、无梗阻及病灶存在，因为胆肠内引流术并不能代替外科对肝内胆管结石并与扩张等病变的有效处理，否则势必加重胆管炎的发展和严重并发症的发生。 胆肠内引流以肝内外胆管空肠Roux-Y吻合术Z为常用。但由于该吻合术一方面破坏了正常的生理通道，引起肠道内环境改变，胃肠激素分泌调节紊乱使胃酸分泌增加，可诱发消化性溃疡；另一方面，易出现肠内容物返流引起胆管炎、肝内胆管或吻合口狭窄等，因此，抗返流是肝胆管结石取石及胆道重建后的一个难题。为此，很多抗返流的吻合术式相继提出，如较早的同步吻合及后来矩形瓣吻合、人工套叠、人工乳头、插入式空肠吻合及增加旷置肠道的长度等，均取得一定的效果。 另一种较常用的术式为间置空肠胆管十二指肠吻合术，此术符合生理状态，由于间置空肠段短(15cm左右)，逆流不可避免均宜加作人工乳头或活瓣，近期效果好。此外，还有近期报道的改良Roux-en-Y术〔17〕，皮下盲袢胆肠Roux-en-Y术〔18〕、Oddi括约肌成形术〔19〕和胆总管十二指肠吻合术。胆总管十二肠吻合术很少用于肝内胆管结石，但适用于年老患者；肝内胆管结石及病灶清除彻底无狭窄；肝外胆管扩张(＞1.5cm)；曾行胃大部切除者。凡肝内胆管有狭窄病变者禁忌行此手术。有作者〔20〕提出，在施行胆管空肠吻合的同时加作空肠盲袢与腹壁固定，便于术后应用胆道镜取石，还可通过此袢进行胆道扩张和支撑狭窄的胆管，在出现急性胆管炎时亦可以此袢引流胆道。 (4)肝胆管畸形种类和矫治：肝胆管畸形各式各样，但招致残石和再手术的主要畸形为：尾叶胆管开口于右前叶或右后叶胆管、左或右肝管缺如、右前叶胆管开口于左肝管、右后叶胆树分离等。矫治肝胆管畸形方法，主要有反向角矫治及捷径术〔11〕。 上述种种术式，在ZL肝胆管结石并狭窄中均有一定LX，企图用某一种术式取代其他术式是不明智的；联合多种术式才能提高肝胆管结石并狭窄的远期LX，其中包括合并门脉高压处理的各种术式。 4.残余结石的处理：对残余结石除再次手术外，各种非手术ZL也被广泛采用。 (1)经胆道镜的取石、碎石：此法为肝胆管结石ZL的重要手段。进入肝内胆道的途径主要为术后留置T管形成的窦道，胆肠吻合术留置皮下的空肠盲袢和扩张后的PTCD窦道。经T管窦道胆道镜取石，一般在术后4～6周即可实施。但在结石嵌顿，位置过深的情况下，此法往往不易成功。电液压振动波碎石是较受推崇的碎石技术之一。此外，高频电流碎石，激光碎石等亦是常用的碎石方法。 (2)溶石排石疗法：临床采用的溶石方法有口服和直接溶石两种。前者溶剂无明显进展，尚未见有较好LX的溶石剂出现。近几年直接溶剂的研究有较快的发展，出现了依地酸钠-胆酸-肝素溶液(EDTA-2Na-UDCA-HeParin)和甘油辛酸单酯(GMDC)等一批有效的溶剂，已有较多的溶解和软化色素结石的报告。但也有存在LX不确切，用后发生严重的消化道反应等问题，尚有待进一步改进。注入溶剂的主要途径是经术后T管、PTCD管和鼻胆管。
