三问委员：,“互联网+”, 会成为分级诊疗弯道,超车的**路径吗？

两会期间，医改成为众多代表、委员热议的民生话题，而其中分级诊疗又成为此次医改话题中的Z热话题之一。

3月8日晚间，在2016全国两会访谈--委员会客厅，全国政协委员、北大国际医院院长陈仲强，全国政协委员、国家中医药管理局对台港澳交流ZX主任杨金生，ZG社科院公共政策研究ZX主任朱恒鹏，微医集团董事长微医集团董事长兼CEO廖杰远就“互联网+YL助力分级诊疗的构建”进行了讨论。

分级诊疗现状如何？症结何在？

朱恒鹏：“分级诊疗”是近两年开始热起来的一个词汇，热的原因一方面是因为我们高度重视了，另一方面是因为我们还没做好。分级诊疗的含义是让不同的YL机构之间各有分工，小病、常见病、多发病由社区承担，二级医院承担一些住院和一般的重病业务，疑难杂症、危急重症则由三甲医院来承担。

但现实是越来越多的患者涌向了三级医院，尤其是一些城市地区无论是住院患者还是门诊患者，三级医院都承接了大部分病人，因此，我们经常会看到社区医院“门可罗雀”，大医院却处于“战时状态”。

我们的分级诊疗做得不好，这就是ZG要极力推进分级诊疗的原因。

陈仲强：目前医改推动的分级诊疗，其实在过去，我们国家是有的，原来叫“三联单制度”，后来伴随医院改革把它放开了，患者可以选医院，但由于全国YL资源分配不均、水平差距比较大，导致更多的患者流向了大医院。

而国外我们熟悉的分级诊疗体系，除了历史传承形成的特点，更重要的是有制度保障，它一定要有社区医院家庭医生诊所的意见和转诊，才能到上级医院或者专科医院就医，否则在他的保险体系里面是不给覆盖这一块的，也就是传统的习惯形成的体系加上它的制度设计，约束形成了一个非常有序的慢病首诊、小病在社区，大病转向大的医院的体系，并一直维系到现在这样一个状态。

回来看我们国家，一方面整体YL水平发育不平衡，另一方面制度把原有的“三联单制度”破除了，在患者可以选医院，选医生的情况下，自然会向好医院，好医生靠拢，进而造成了供需矛盾，医患关系紧张。尽管我们提双向转诊，而且国家已经提了很长时间，也给出了非常明确的方案，但是到现在真正解决患者双向转诊的问题并没有解决。

杨金生：2007年在卫生部讨论医改方案时我就讲，如果基本YL保障体系是解决看病贵的一个问题，它出钱它就要制定看病的流程，医保定点单位是人社部确定，医保不同医院的报销比例也是人社部定，那么在哪个医院看也应该是人社部来定。就像一个汽车一样，你买哪个保险就到哪个点去维修必须争得保险公司的同意，基本YL是政府为主的制度，卫生部制定的是双向转诊，但是买单的、报销的单位是人社部，这两个之间就脱节了。所以，我非常同意刚才两位专家的意见，形成了一个倒虹吸现象。

YL机构、卫生主管部门一直强调给老百姓的服务做得更好一点，所以医院越发展越大，专科越来越强，老百姓就认可这个，对于老百姓来讲即使他得是小病，但也会当作是大病来看，何况伴随手机的普及，联系也很方便，救护车基本也可以做到随叫随到，自然会往YL技术更可靠的地方跑。

我讲这些话是两层意思：一层意思是谁买单谁要制定这个制度，有一个怎样的流程。第二层意思是谁做服务，就想他的服务做得更好，做到。所以这两个之间就有矛盾。我同意陈仲强，我们提供的是选医院、选医生、自由选，而且医保规定不同级别做手术的费用是一样的，主治做、副教授做、主任医师和教授做是一样的，那老百姓自然就点一个**的。

廖杰远：根据这么多年的实践我们发现，分级诊疗的症结在于YL资源配置的不均衡。资源配置的不均衡继而影响了其他相关制度的顺利推行。而在互联网时代，我们则迎来了破解这种症结的捷径。2015年12月7号，在世界互联网大会召开前夕，桐乡市政府和微医集团首chuang了真正意义上的“互联互通”的乌镇互联网医院，后来还得到了习近平总书记在多个场合的推介与鼓励，现在单日在线接诊量已经持续超过1万人次。

在我们看来，互联网医院这种模式其发挥的作用在三大方面。首先，强基层主动作为。通过微医集团在2014年底首chuang的“专家团队”，能够将基层医生与大医生跨地区、跨学科的连接，在每日进行的协作、转诊和会诊中，基层医生能力得到快速提升；其次，促进医患匹配。通过海量数据和专家团队的极ng确分诊，促成对症、就近、尽快就医的实现；Z后，在线复诊。全国一年76亿人次的门急诊量中，有很大一部分是复诊患者，很多复诊在线上便能完成，在空中便可完成诊疗信息的流动以及药品、保险的在线配送与对接。

互联网＋时代，分级诊疗有何良机？

朱恒鹏：在我看来，此前分级诊疗制度的瓦解并不是制度设计的结果，国外分级诊疗体系的顺畅也不是“计划”下的成绩。在医学的发展中，这些国家的医生历史上都是全科医生，专科医生是逐渐分化、演变出来的，全科医生这个制度一直在很有效地发展和演变。而在建国后，我国医生被划分为“干部”，导致原有医生的演变过程改变了，而老百姓是否接受基层首诊的制度设计，关键在于基层YL服务水平。

因此，我国有必要恢复和建立起全科医生制度，而怎么才能让三甲医院的医生下社区？因此，互联网YL的出现在这个过程中起到了很大的作用，原本占门急诊总量60％的复诊和60%-70%的并不需要到大医院去看的门急诊都可以通过互联网技术来实现，通过咨询、复诊、分诊让很大一部分的YL服务通过在线实现消化，这大大节省了YL各环节的成本。

通过互联网，增强了YL服务的可及性，方便了老百姓，也缓解了三甲医院医生劳动强度过大的状况，这对YL行业和国家而言，都是一大利事。

廖杰远：让专家团队协作成为分级诊疗的有力抓手，举一个简单的例子，比如在互联网上可以建立陈仲强教授骨科专家团队，团队医生成员可以是几十个，甚至是几百个。团队里会有一个团队助理，帮助陈教授做分诊，根据患者提前上传的检查结果和病情描述，实现团队内的分诊、转诊。目前，北京市就在其市属医院试点该专家团队模式。

近日，乌镇互联网医院与浙一互联网医院合作，共同打造一个更加便捷、安全和GX的互联网医院平台，助力“双下沉两提升”和分级诊疗医改目标的实现。合作具体内容其中之一就是面向全省基层医生，将浙江大学医学院附属**医院的名医以“专家团队”方式通过互联网医院平台向基层下沉，为基层医生提供专业指导，实现以患者为ZX的双向转诊和远程会诊。

陈仲强：理论上这套合理分配资源的方法是合理的，但到运行起来的时候，还要让医生团队之间相互的运行关系和保障、协调、组织实现较好的控制。

杨金生：“互联网YL”是一个新名词，这对于传统的线下YL机构的工作人员来说，显得有点“不靠谱”、“不着地”，但事实上，互联网YL对于医生的培训、远程会诊、复诊指导等都发挥了很大的作用。

但实现互联网YL有一个问题亟需解决，即联网，简而言之就是实现大数据的共享，这是实现互联网YL的关键核心所在。而这对于线下的实体YL机构来讲，信息资源的封闭导致了多个“信息孤岛”的形成，导致三甲医院和社区医院的信息不能共享，双向转诊和分级诊疗也就无从谈起。

而互联网医院作为模板，可以把人口健康数据库、诊疗数据库、医保信息库全部连接起来，实现信息数据的开放式共享。

话说互联网医院标准正在研究，互联网YL会迎来标准化时代吗？

廖杰远：推动互联网医院的标准化是必须要做的一件事情，过去我们费了很多心思和精力连接起1900多家医院，在医院部署了1700多套前置服务器，把医院里面Z基础的可共享的、可开放的服务和互联网实现对接。同时，患者在就医过程中也在主动上传信息，这在一定程度上实现了“间接共享”。

通过专家团队模式，互联网医院在一步一步地促进信息的透明和对称，“医医”间的协作效率也更加GX。互联网医院本质是互联网YL平台，但又叫“互联网医院”。因为YL整个管理和规范必须要具备医院资质，必须是一家医院，它要独立承担所有的YL责任，所以，线下医院适用的所有管理、规范、监管、安全和责任，互联网医院也要承担。而其中数据安全对于互联网医院来说至关重要，数据安全除了GA部要求的Z高级别的技术手段，同时，我们还邀请了GA部网监在平台上设立了部室去监管信息与数据的安全，以我们所有可保障的力量去保障数据安全，这是一个逐步积累和探索的过程。

目前，卫计委相关部门已经牵头制定互联网医院的相关规范。微医集团受托为主要的起草单位，**稿已经提交相关部门，相关部门正在组织专家做论证，估计互联网医院指导规范在第二季度应该会出来。

杨金生：我们过去讲远程YL、远程会诊、远程教育，还有医院的数字化，都得要有一套安全标准和安全体系。对于互联网YL，鼓励和监管要并重。与此同时，我们还应该去呼吁建立一套推动医师多点执业和YL服务收费的重新界定体系。

医生在互联网医院提供服务收咨询费应该是合法的，但是收YL费用怎么去界定是个问题。不过，这肯定是一个趋势，相关部门要顺应这种趋势。早在2003年媒体报道我做“千元挂号”。其实就是我成了你的家庭医生，患者一年交一千块钱，每周都可以看一次，或者有任何问题进行电话咨询。但当时国家不让做，说一个知识分子不能只看金钱利益，而要解决群众看病难、看病贵。

事实上我们今天应该推广这种成熟的理念，付费式的健康管理。互联网医院要走下去，实际上就是健康管理，就是真正的责任YL制，让医生以提升用户的整个健康体质，提升他的健康水平为目标，而不是大、大检查、大手术。