肺挫伤注意那些？

1 保持气道通畅 肺挫伤的病人，由于胸外伤致肋骨骨折，为防止活动后胸部再损伤需制动半卧位，故往往呼吸道内分泌物较多，且易被块状血痰阻塞，加重缺氧症状，所以鼓励患者咳嗽排痰，或予以雾化吸入稀释痰液显得极为重要，目前以博利康尼、沐舒坦联合雾化吸入为佳。必要时还须采用鼻导管或支气管纤维镜下吸痰，或行气管插管或切开，以便能更好地保持呼吸道的通畅。减轻胸壁伤处的疼痛有利于患者的咳嗽排痰，必要时可使用止痛药、肋间神经封闭、硬膜外镇痛等。 2 氧疗 肺挫伤易出现顽固性低氧血症，ZL中应尽量提高氧的输送和摄取，确保足够氧浓度(40%～50%)，如血气分析SaO2<90%、PaO2<60mmHg时，需要供氧，供氧的装置和方式有以下几种：（1）鼻导管或鼻塞；（2）简单面罩；（3）附储袋的面罩；（４）Ｖenturi面罩；（５）经气管给氧；（６）储氧导管；（７）脉冲给氧[２]。经以上方法给氧2～4h，若缺氧症状无明显缓解，氧合指数(PaO2/FiO2)<300，即使有血、气胸也应在胸腔闭式引流下行机械通气；对经鼻导管和面罩给氧ZL无效而神志清醒的患者可考虑经面罩持续正压通气（CPAP）或气道双水平正压通气(BiPAP)，但不适合二氧化碳分压升高的患者。以上治LX果不佳可行气管插管或气管切开呼吸机呼气末正压辅助呼吸(PEEP)与持续气道内正压通气，以减轻气道和肺泡萎缩、增加功能残气量、改善肺顺应性、改善肺功能，吸氧浓度可高达60%～90%。 3 机械通气 机械通气是重要的支持和ZL手段，应用合理的机械通气策略，为肺损伤的缓解和恢复创造条件。 3.1 无创通气（ＮＩＶ） 有研究表明，ＮＩＶZL能降低气管插管率和严重并发症的发生率，缩短机械通气时间，减少ＩＣＵ内的停留时间和病死率[3]。Z佳ＰＥＥＰ的选择方法主要有氧输送法和肺压力容积曲线法等。目前研究表明，以静态肺压力容积曲线±2ｃｍＨ2Ｏ(1ｃｍＨ2Ｏ=0.098ｋＰａ)为Z佳ＰＥＥＰ，能显著改善低氧血症[4]。ＮＩＶ的主要并发症为局部皮肤坏死、腹胀、结膜炎、气胸等。目前认为，ＮＩＶZL应该在ＡＬＩ的早期应用，从而尽可能的避免有创性机械通气[5]。 3.2 肺保护性通气策略 越来越多的随机研究结果证实小潮气量通气能降低病死率和气道压[6]。当然小潮气量通气不可避免的会引起允许性高碳酸血症(ＰＨＣ)和酸中毒。ＰＨＣ能降低ＡＲＤＳ病人的吸气末平台压，避免肺泡过度膨胀，但主要适用于重度ＡＲＤＳ者，对于轻中度ＡＲＤＳ病人，并非需要严格实施ＰＨＣ。另外在颅脑外伤、脑水肿、严ZX律失常、上消化道出血、肾功能不全和意识障碍的病人使用ＰＨＣ时要谨慎。 3.3 肺复张策略（ＲＭ） 在实施肺保护性通气策略同时，采取有效措施促进塌陷的肺泡复张是非常必要的。但仅靠ＰＥＥＰ无法达到足够的压力使已经塌陷的肺泡复张。ＲＭ作为一种促使萎缩肺泡复张的方法，与肺保护性通气策略联合应用，可明显改善ＡＲＤＳ肺的顺应性，改善组织氧合，对ＡＲＤＳZL具有重要意义[7]。 4 积极的抗休克与限制入量 创伤后早期发生ARDS与出血、血容量不足、休克有关，严重肺挫伤常并发休克，故积极的抗休克ZL对防止ARDS的发生非常重要，限制入量应在休克纠正的前提下进行。休克时应迅速补充林格液是Z常用的应急方法，为的是求得快速的血压回升，为配血等措施争取时间。大量失血以补充鲜血为主，如在紧急情况下，可用血增量剂如低分子右旋糖酐及代血浆。丧失血浆为主的休克输血浆或白蛋白。失血性休克如红细胞压积在30%以上则不输血。血压稳定在正常范围内后，为防止加重肺挫伤后肺水肿，应限制含钠溶液输入。因为液体的管理是ＡＲＤＳZL的重要部分，目前对ＡＲＤＳ病人应严格限制液体输入已经形成共识。 5 早期使用抗生素 严重肺挫伤易并发肺部感染，尤其是使用呼吸机机械通气的患者，常成为晚期发生ARDS的重要因素。目前，尚无研究提倡肺挫伤后预防性使用抗生素[8]。但我们仍主张应早期予以广谱、足量的抗生素预防感染，如能做细菌培养则根据药敏使用有效的KJ药物。目前我院常用广普抗生素如三代头孢辉瑞先锋铋、复达欣或泰能常规量ZL。大量长期使用广谱KJ生素还应及时发现有无霉菌感染以及肠道菌群失调，可同时给予相应ZL。 6 阻断炎症反应肺挫伤 主要的病理生理改变是弥漫性肺泡损害、低氧血症、挫伤区肺组织出血水肿、通气与换气功能障碍。乌司他丁(UTI)是一种广谱的酶YZ剂[11]，对胰蛋白酶、糜蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、纤溶酶、激肽释放酶有较强的YZ作用，能稳定溶酶体膜，从而YZ多种炎性介质释放对组织器官的损害，提高体内纤维连接蛋白的含量，增强机体免疫力。激素具有维持细胞膜稳定的功能、保持毛细血管完整性、降低毛细血管通透性、防止细胞受损后的自溶和死亡的作用，它通过YZ过渡的炎症反应、降低神经内分泌激素，如儿茶酚胺和炎症介质的释放，从而减少细胞损伤，起到保护机体的作用。甲基强的松龙（MP）是一种合成的糖皮质激素，特别适用于需要作用强、起效快的激素ZL的疾病状态，具有很强的KY、免疫YZ及抗过敏活性。故目前阻断炎症反应以乌司他丁(UTI)与MP联合ZL为佳[11]。UTI与ＭＰ联合应用具有强大的非特异KY作用，降低ＩＬ-8水平，且对血浆肿瘤坏死因子（ＴＮＦ-α）有YZ作用，并YZ凝血激酶活性，同时可增强ＬＰＳ诱导的ＩＬ-10水平，ＩＬ-10是KY介质，可YZ各种炎症介质[10]。为避免不良反应和并发症发生，同时应用胃黏膜保护剂，防止应激性溃疡的发生，可应用洛赛克常规量ZL。经临床研究UTI与MP联合应用，能YZ多种蛋白酶活性，稳定溶酶体膜，YZ多种炎症介质释放，减少肺组织炎症反应程度，改善肺的缺血再灌注损伤，使肺组织充血水肿渗出程度减轻，使肺顺应性改善，使挫伤的肺组织得到保护。 7 改善微循环 目前认为全身炎症反应综合征（SIRS）是引发ＡＲＤＳ的始动因素，ＡＲＤＳ的早期，肺内中性粒细胞聚集并在肺血管内停滞是其特征表现，皮质激素不仅能YZ和逆转此种改变，并能稳定溶酶体，增加肺表面活性物质的合成，具有KY和促进肺间质水肿吸收作用。同时山莨菪碱(654-Ⅱ)可以改善微循环，且近期的动物实验表明能明显降低血浆中TNF-α的含量，从而减轻其介导的SIRS[12]。根据报道表明，沐舒坦抗氧化，肝素抗凝，二者静滴均可减轻SIRS的发生。 8 积极ZL合并伤 单纯的肺挫伤少见，迅速控制原发病及合并伤极为重要，如:严重胸外伤常因血气胸或失血性休克危及生命，因而有效的胸腔闭式引流能迅速改善呼吸功能，同时为机械通气准备了条件。合并颅内血肿、肝破裂、脾破裂、肠破裂、支气管断裂等脏器损伤者，均在保证呼吸的条件下进行急诊手术ZL，抗休克与原发伤的ZL同时进行，缩短了患者休克持续时间，有利于减少ARDS或MODS的发生。 9 机体的营养及代谢 支持严重肺挫伤患者，机体分解代谢亢进， 营养支持在危重病人中的作用日益受到重视，应尽早开始营养支持，根据病人的实际情况，决定营养的途径和质与量。因此根据病情尽早建立胃肠外或胃肠内营养，按需供给足量的热量和蛋白质，有利于提高机体的抵抗力，减少并发症，促进康复。同时因患者制动，活动少，故多加用润肠药物及食物，以利排便顺畅。此外，机体作为一个整体，肺功能与其它脏器功能互为因果，ＡＬＩ或ＡＲＤＳ不过是ＭＯＤＳ在肺部的表现，肺功能的恶化可诱发或加重其它器官发生功能障碍、甚至衰竭，而肺外器官功能的衰竭反过来又可加重ＡＲＤＳ。而且近年来早期有力的呼吸支持使病人较少死于低氧血症者，而主要死因是ＭＯＤＳ。因而，循环功能、肾功能、肝功能等器官功能的支持是ＡＬＩ、ＡＲＤＳZL不容忽视的重要环节。总之，胸部撞击伤致肺挫伤引发的ＡＬＩ以及不可纠正的低氧血症是发生、发展ＡＲＤＳ的基础，是创伤、严重感染患者死亡的主要原因。过去的30年，尽管图像诊断和ICU技术的发展，但肺挫伤的死亡率并无显著的降低。