新冠肺炎 – 抗生素要不要用？怎么用？何时停？

       KJ药物的合理使用，实现jing准ZL，越来越成为临床的迫切需求，包括此次新冠肺炎。

       轻症 避免盲目或不恰当使用KJ药物

       2019年新型冠状病毒疾病是由新型冠状病毒引起的以肺部炎性病变为主的疾病。在国家卫生健康委员会陆续发布的《新冠肺炎诊疗方案》中，均提到了“避免盲目或不恰当使用KJ药物”。

- 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第七版）

       而关于如何恰当地使用KJ药物，Z新出版的《新型冠状病毒肺炎临床实用手册》（如下简称《手册》）也给出了更具体的使用原则：

《新型冠状病毒肺炎临床实用手册》ZG协和医科大学出版社主编 曹彬 翟介明

       《手册》明确提出：应该动态监测细菌感染的指标，包括降钙素原PCT，以指导临床KJ药物的使用。

       疫情爆发早期，发表在《柳叶刀》的《ZG武汉市2019年新型冠状病毒感染患者的临床特征》显示：在2020年1月2日前Z先确诊的41名患者中，多数患者入院时血清降钙素原水平正常，在四名发生继发感染的ICU患者中，其中三名降钙素原水平高于0.5%。

       降钙素原（PCT）作为诊断标志物，在遇到细菌病原体时，在上皮细胞中表达上升，一旦细菌感染得到控制，水平降低。另一方面，PCT在病毒感染时水平下降，因此降钙素原水平可以提示临床感染病原体为细菌或者病毒。对于单纯的病毒感染，滥用抗生素不但无效，而且短期会增加患者抗生素暴露，增加抗生素相关的毒副作用（包括肠道菌群紊乱及艰难梭菌感染），长期导致多重耐药病原体的增加。

       因此针对新冠病毒的用药建议，《新冠诊疗方案》和《手册》均提到了应基于降钙素原检测结果，以避免盲目或不恰当使用KJ药物。

- 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第七版）

       对于轻症患者，《2019年PCT指导抗生素应用国际专家共识》以及《2020年PCT指导抗生素应用亚太专家共识》明确提出：首先，应依据临床标准和细菌感染的概率将患者分层（感染不确定和高度怀疑细菌感染）。在非重症且细菌感染可能性低的患者中，低PCT水平不推荐应用抗生素。

真实案例

       ①1月22日 – 12岁患儿随父母于1月22日由湖北老家自驾返回广州。

       ②月26日 - 与父亲一同出现发热、少量流涕症状。

       ③1月27、28日 - 根据两次取咽拭子结果，患儿及其父母新型冠状病毒检测均为阳性。

       ④1月28日 - 由外院转入广州市妇女儿童YLZX，入院诊断“新型冠状病毒感染”。

       ⑤1月29日 - 该院根据大小便分析、生化、输血四项、凝血四项结果未见异常，胸片提示肺部感染，修正诊断为“病毒性肺炎，冠状病毒感染”，给予一级护理、单间隔离。

       ⑥入院ZL9天后，连续两次新型冠状病原核酸检测阴性，肺部CT复查影像无明显异常。经专家组评估，已符合治愈标准。

       ⑦2月6日 – 患儿正式出院。这也是广州首例治愈出院的儿童感染者。

       在ZL中，针对是否使用抗生素的问题，该院邀请了省、市专家组3次会诊，专家建议对患儿尽量少用或不用抗生素。在对患儿的ZL中，没有使用抗生素。

       重症合并脓毒症 科学合理地使用抗生素

       根据ZG疾病预防控制ZX（CDC）数据，截止2020年3月10日，ZG目前（非累计）新型冠状病毒肺炎感染确诊数为17778例，其中重症4794例，目前重症患者比例达到27%。重症新型冠状病毒肺炎患者病情重，进展快，并发症多，死亡率明显高于轻症患者，需要临床ZD关注和救治。

       ZD关注重症患者：

       ·重症患者多在发病一周后出现呼吸困难，严重者快速出现急性呼吸窘迫综合征，脓毒症休克等临床表现。

        ·在钟南山院士等的文章中，重症新型冠状病毒肺炎患者发生脓毒症休克的比例为6.4%，显著高于轻症患者。

        ·在曹彬教授等Z早发表在Lancet上的文章中也显示，41例住院患者中，6例（14.6%）发生休克。

        ·对于脓毒症ZL，科学合理地使用抗生素，是患者诊治的关键环节。

       针对脓毒症休克的处理，《手册》明确提出了1. 抽取血培养以明确病原体；2. 使用合适的抗生素等几个方面。

       由ZG药学会制定的《新型冠状病毒感染：医院药学工作指导与防控策略专家共识 diyi版》中也提到了对于脓毒症患者的KJ药物ZL建议，即：在避免盲目或不恰当使用KJ药物的大前提下，对于考虑脓毒症的患者，在初次评估 1 小时内给予经验性KJZL。

       同时，一旦开始经验性KJZL以后，临床需要一个可靠的指标来提示ZL是否有效，以及何时应该停用抗生素。

       根据2019/2020年PCT指导抗生素应用国际/亚太专家共识，对于重症患者进行经验性抗生素ZL时，需在6-24小时后复查PCT，以重新评估抗生素ZL的必要性。当临床状况改善时，PCT水平显示出持续下降（下降至≤0.5ng/ml或较峰值下降>80％），建议尽早停用抗生素。

       2018年的一项研究表明：临床应用PCT以辅助个性化ZL决策，减少了抗生素暴露，降低了抗生素相关的副作用，降低了ZL失败的风险，从而降低了死亡率。

       基于大量的临床证据，FDA自2017年起，开始批准PCT（BRAHMS PCT）检测可应用于急性呼吸道疾病和脓毒症，以指导抗生素使用。

       需要注意的是：不论是十余年来临床使用PCT鉴别细菌感染和非细菌感染，或是近三年来PCT用于指导抗生素应用，所有国内外指南，都是在使用BRAHMS PCT的大前提下制定的算法和临界值。如使用非BRAHMS PCT，套用如上临界值，在临床使用将造成潜在风险。

参考文献

1. Chaolin Huang, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. Published: January 24

2. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)

3. 新型冠状病毒肺炎临床实用手册

4. 新型冠状病毒感染：医院药学工作指导与防控策略专家共识

5. Schuetz P , Beishuizen A , Broyles M , et al. Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use[J]. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2019.

6. Lee CC, Kwa ALH,et al.Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship in Asia-Pacific countries: adaptation based on an expert consensus meeting.Clin Chem Lab Med. 2020 Jan 13. doi: 10.1515/cclm-2019-1122

7. Schuetz P, Wirz Y, Mueller B. Reassessment of a meta-analysisof procalcitonin-guided antibiotic therapy for lower respiratory tract infections – authors’ reply. Lancet Infect Dis 2018;18:141.

8. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD007498.

9. VIDAS BRAHMS PCT FDA 510(k) document 2017