核医学体外分析实验室管理制度

实验室组织管理

　　1．实验室组织结构

　　实验室的组织结构与检测方法、检测项目、样本量相关。一般由实验室负责人或检测组长、技术操作人员组成，人员至少2人。实验室应有明确的组织结构图。

　　(1)实验室负责人：

　　实验室负责人是在科主任领导下，由主任授权全面负责实验室工作的人员。主要职责：协助主任完成实验室的规划、设计和布局，并报相关部门审核、验收和批准；协调实验室资源，在满足质量要求的前提下，合理配置人员、仪器设备和设施，确保实验室工作正常、有序、GX运行；负责实验室的行政管理，包括人员调配、排班及进修实习人员的管理；策划全面质量管理体系，制定完善的工作规章制度，执行绩效考核方案，定期对工作人员进行检查、考核和评价，提出意见及改进措施；引进新技术、新业务和新项目，并评审相关合同。

　　(2)实验室质量管理层：

　　质量管理层由具有较强专业水平、熟悉实验室质量管理体系的人员和监督人员组成。主要职责：日常管理和监督实验室整个质量管理体系的有效运行，对检测、操作全程进行控制分析，做好质量检查记录及5年内的资料存档工作；组织质量手册和各种质量文件的编写、修改和审核，建立全面质量管理体系，确定质量方针和质量目标；至少参加1家临床检验ZX室间质量评估活动，有条件的可选择参加各级质量控制ZX室间质量评估活动，分析室间质评结果，提出改进措施；组织、实施室内质量控制活动，及时发现、解决质量问题，定期进行评价总结；具体实施实验室质量管理体系的内部审核、外部评审和管理评审，负责质量持续改进方案的制定与落实；负责质量保证方面的继续教育、科研和教学工作。

　　(3)实验室技术管理层：

　　技术管理层由1名或多名在实验室内专业基础知识扎实、基本技能过硬、学术成果显著、工作经验丰富的人员组成。主要职责：解决实验室的技术问题，为临床提供咨询服务，对实验室的运作和发展进行规划和技术指导，并负责定期对检验程序进行评审；对新开展的检测项目及方法进行考察论证，制定操作规程，并提出相应的资源配置；按计划定期对实验室人员进行包括新知识、新技术、新项目、新方法、新仪器等业务的培训，开展专业继续教育；负责实验室研究课题的组织、实施、指导和协调，包括设备、人员和资金的调配，对合同的技术性进行评审；制定研究生、进修生和实习生培养计划，安排教学活动和课程内容，并组织实施。

　　(4)实验室其他管理职能岗位：

　　其他管理职能包括设备管理、试剂耗材管理、文档管理、网络管理、安全管理、风险管理和临床沟通等。相关职能岗位可依据实际情况由1人或多人承担，可以兼职。

　　2．实验室人员

　　(1)人员资质要求：

　　具备相关专业教育经历，掌握相应的专业技术知识，并经过培训合格；接受YL安全、生物安全、辐射安全知识和法规制度培训，并考试合格。

　　(2)人员培训、考核及授权：

　　建立培训考核及授权制度。工作人员应进行岗前培训和考核，合格者方可授权上岗。在岗人员应定期接受技术能力和职业规范的培训考核，合格者方能继续留岗；接受生物安全和辐射防护培训，取得合格证，并定期参加复训及考试。

　　(3)人员档案管理：

　　建立员工个人档案，内容包括：资质档案(学历学位证书、各类资质证明等)、培训档案(培训、授权及考核记录)、健康档案(个人辐射剂量监测档案、个人健康档案)和奖惩档案。

实验室安全管理

　　依据环保部74号公告，实验室分为放射性管理豁免和非豁免实验室，Z大日使用放射性活度不超过1×106 Bq的为豁免实验室。

　　1．场所、设施和环境的安全标准

　　(1)场所建筑安全要求：

　　包括豁免实验室和非豁免实验室的通用要求。前者符合其工作需要和质量管理要求，后者还要符合有关辐射安全防护、环境保护等标准和规定，设有独立操作放射性物质的区域，有电离辐射警示标识；有储存放射性核素和放射性废物的场所，贮存场所应当采取有效的安全、防护和防盗措施，安装相应的监控装置，有电离辐射警示标识。

　　(2)设施安全要求：

　　实验台应耐磨、耐腐、耐火、耐高温、防水及易清洗等；设置应急喷淋器及眼睛冲洗器；非豁免实验室必须具备表面沾污仪，豁免实验室建议配备表面沾污仪，定期对放射工作场所及其周围环境进行辐射防护检测和检查，并记录存档；个人防护用品应符合国家相关标准和规定的要求；应在生物危害评估的基础上，按防护级别的要求选择适当的个人防护用品，包括：工作服、手套、口罩、防护面罩、防护帽、护目镜和隔离衣等，应穿不露趾、防滑、防水的鞋。

　　(3)环境安全要求：

　　根据检测项目、检测标准及仪器要求制定环境温湿度要求，并记录；实验室不要位于建筑物地下层，以保证通风换气，使室内空气新鲜洁净；实验室采光应利于工作需要，实验室应保持整洁。

　　2．安全管理制度

　　制定辐射防护、生物安全、危险品管理、信息安全、消防安全等制度并符合相关的法律、法规及条例要求；实验室负责人是安全管理的责任人，实验室应有安全管理小组或管理员，负责日常的安全管理工作；每年进行相关安全培训和演练，并记录存档。

　　3．安全管理要求

　　(1)辐射防护安全管理：

　　①放射安全操作规程：按照所使用放射性核素的种类、活度、毒性，正确穿戴和使用个人防护用品及设备；在满足医学和生物学实验要求的基础上，应尽量选用放射性活度小、毒性低的放射性核素及其衍生物；应戴一次性手套进行非密封放射性物质操作和去除放射性污染操作；放射性物质的操作应在铺有吸水纸的易去污的台面上或托盘内进行。

　　②电离辐射警示标识和标签：使用国际、国家规定的通用标识，标识应明确、醒目。放射性试剂保存区、实验工作区、放射性废物存放区应系统而清晰地贴有电离辐射警示标签；实验室入口处应有标识，明确提示注意电离辐射危害。

　　③放射性试剂购买、储存与保管：非豁免实验室在购买放射性试剂或药盒前，需申请办理放射性同位素转让审批手续，待环保部门批准，在相关部门备案，方可进行放射性核素的购买及使用；豁免实验室无需办理审批手续，但需在每年1月31日前，将放射免疫试剂盒使用情况的年度报表报相关管理部门；建立放射性物质接收、储存、保管及处理的系列制度，如台帐(记录保管、领取、使用、处理的日期和人员)等，并定期检查；放射性物质应单独存放在具备防火、防水、防盗等安全措施的场所，且不得与易燃、易爆、易腐蚀等危险物品混放在一起；贮存放射性物质的保险柜和容器应符合防护要求，应有防射线泄漏等安全防护措施。容器外应贴有明显的标签(注明核素名称、存放起始时间和存放负责人等)；放射性物质由专人保管，储存场所应定期进行辐射防护监测，无关人员不得入内。

　　④放射性废物管理：放射性废物是指应用放射性核素进行分析测量中产生的放射性比活度或放射性浓度超过国家规定值(GB18871-2002标准125I的豁免比活度为1×103 Bq/g，豁免活度为<1×106 Bq/d)的液体和固体废物。固体和液体的放射性废物不可混同收集、储存。由专人负责放射性废物的收集、分类、存放、监测、处理和安全防护；放射性废物应单独存放，不得与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存；放射性固体废物应放在专用红色塑料袋中，并标明放置的起始时间，放射性核素的名称等；待储存物衰变达到解控水平，按照相关法规要求申报，经环保部门检测并批准后，方可按照YL垃圾和废液相关规定处理；放射性废液可依照GB18871-2002标准，直接排入流量大于10倍排放流量的普通下水道，每月排放总活度不超过10 ALImin，每次排放活度不超过1 ALImin(125I的ALImin值为<1×106 Bq)，且每次排放后进行冲洗，并作好记录；对于放射性废物的收集、存储、监测和处理过程应做好登记并存档备案。出入库记录包括：时间、核素名称、半衰期、体积、表面沾污剂量率等。

　　⑤放射性安全事故处理及报告。制定放射安全事故处理程序，包括人员防护、环境去污及警示等；制定放射安全事故报告制度，事故发生后应尽快通知防护负责人和主管人员，并详细记录事故发生的经过和处理过程，任何人不得隐瞒不报；制定放射安全事故处理应急预案。

　　(2)生物安全管理：

　　①生物安全手册：该手册应包括生物安全管理组织结构；各类人员岗位及职责、安全要求；紧急电话、联系人；实验室平面图、紧急出口、撤离路线；实验室标识系统；生物危险因子评估；消毒灭菌；个体防护；生物安全事件、事故处理的规定和程序；应急预案；职业暴露管理；生物安全培训、考核制度等。

　　②生物安全检查：每年应至少系统性地检查1次，对关键控制点可适当增加检查频率；依据事先制定的适用于不同工作领域的核查表进行检查并记录；当发生事件或事故时，应立即查找原因并及时处理；实验室相关人员应参加生物安全自查工作，并将发现的问题作为培训的内容。

　　③生物危险警示标识：实验室入口处应有标识，明确生物防护级别、负责人姓名、紧急联络方式和国际通用的生物危险符号；在处理生物安全事件时应放置临时警示标识。

　　④YL废物处理：YL废物的处理和管理应符合国家或地方法规和相关标准的要求；制定YL废物处理的有关规章制度和发生意外事故时的应急预案；根据废物的类别，将废物分置于符合《YL废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》的包装物或容器内；有YL废物的交接记录。

　　(3)化学危险品安全管理：

　　化学危险品是指接触后会对人体健康造成急性或慢性不良影响的化学试剂和制剂等，具有易燃、易爆、有毒和腐蚀等特征。化学危险品要严加管理。应有化学危险品清单，专人负责化学危险品的日常管理和安全检查；化学危险品要分开保管，实行双人、双锁管理，专柜保存，定期检查，并严格执行登记制度；建立化学危险品检查制度，定期自查并有书面记录。

　　(4)信息安全管理：

　　建立和实施实验室信息系统管理办法，保证实验室计算机信息安全；由网络信息管理员负责日常网络信息系统的安全管理，并建有应急预案，保障信息系统安全、正常、完好运行；严禁私自购买、安装软硬件，改变网络配置。建议备有应急使用的关键备件和备用机，以备紧急故障发生时替换；采取有效措施避免非授权人员对信息系统的侵入、更改和泄露，制定严格的用户授权程序，控制不同用户对数据的查询、录入、更改等权限，保证数据安全；信息系统Z好具备数据自动备份能力，并实行异地备份或云备份，防止因不可抗拒事件带来数据毁灭。

　　(5)消防安全管理：

　　应设立消防安全员，建立健全消防安全检查制度，实行区域负责制，责任到人；配备相应的消防器材和器具，定期检查灭火器压力，使其保持完好状态，并做到人人会用；定期进行消防安全教育和培训；制定火灾发生时的应急预案，并定期演练。在显著位置贴有报警电话号码，建立消防通道，明确各区域的逃生路线。

实验室质量管理

　　实验室应高度重视质量管理，建立全面的质量管理体系，向临床提供高质量的检测报告，满足临床的要求。

　　1．设备配置和技术要求

　　(1)设备的采购、配置及技术要求：应根据需求配置设备，选择声誉好、品质优、服务好、价格适宜的供应商。采购过程符合国家相关法律、法规的规定。对拟采购的设备，应制定接受的评价标准。在设备安装和使用前应验证其性能是否达到标准，并符合相关检测的要求。

　　(2)设备的档案及标识：建立设备档案，内容包括制造商名称，仪器或设备的注册证、型号、序列号或其他唯yi性标识；制造商的联系人和联系方式；仪器设备维护保养和维修的单位、联系人和联系方式；到货日期和投入运行日期；当前放置的位置；接受时的状况(新品、使用过、修复过)；制造商提供的说明书或复印件；证实设备可以使用的性能记录，例如检定、验证、校准证书，确认记录、核查记录等，记录内容包括日期、时间、结果、调整、接受准则、有效期等；维护计划和维护记录；设备的损坏、故障、搬动或修理记录。设备的唯yi性标识包括：设备名称、型号、编号、责任人。

　　(3)设备标准操作规程。仪器设备的SOP参考仪器厂家的操作说明书编写，内容包括：仪器简介、主要结构及组成、工作原理、仪器运行环境、授权操作人、开关机程序、工作前准备、试剂耗材准备与配置、定标步骤、质量控制操作、常规标本测定、紧急标本测定、结果处理、维护与保养、仪器的校准、故障处理。仪器设备操作简易卡参考仪器设备SOP编写，置于设备旁，便于工作人员获取。内容包括：开关机程序、工作前检查、定标步骤、质量控制操作、常规标本测定、紧急标本测定、维护与保养。

　　(4)计量器具和设备的检定和校准。强制检定的计量器具(如加样器等)须送法定计量检定机构检定，合格后方可使用。强制检定的检测设备(如分光光度计、酶标仪、原子吸收光谱仪等)可以检定或校准。外部检定或校准须由具备校准资格的机构进行。非强制检定的检测设备可由有能力的制造商进行校准，也可由本实验室按照制造商提供的校准程序进行校准，每年至少1次，并出具校准报告，检测系统校准后要求进行分析性能验证。

　　应按照制造商的建议对设备定期进行维护和保养。设备故障时，应贴停用标志。涉及加样、温控、检测系统的维修，应在维修后进行校准，合格后方可继续投入使用。如设备无法修复、计量检定达不到要求应报废。在维护、修理前或报废后要进行消毒处理。

　　2．试剂、耗材的质量保证

　　(1)试剂、耗材的采购和验收制度：

　　试剂、耗材的采购应符合国家规定，资质齐全；试剂、耗材的验收应制定整套质检程序，内容包括：观察外包装有无破损及生产批号、有效期、试剂批号等；检查内包装试剂是否漏液，真空包装是否破损，试剂是否齐全，试剂标识是否清楚，以及是否有使用说明书等；试剂运输过程是否按要求冷藏等。

　　(2)试剂、耗材的保管及使用制度：

　　由专人按照储存要求存放并记录。放射性试剂的保存管理见放射性安全管理；试剂、耗材在有效期内使用，不同批号试剂不能混用；试剂或耗材的使用说明应易于获取；放射性试剂应在专门的工作区域使用。

　　3．方法学评价

　　在使用新的检测试剂和设备前、设备的重大维修和校准后、设备搬迁到新的场所、试剂配方出现调整时，建议各实验室根据实际情况，按照需要逐步进行方法学评价。定量检测项目可对准确性、精密度、灵敏度、线性范围、临床可报告范围、生物参考区间等方面进行验证和评价。定性检测项目可对符合率、检出限等进行评估。以化学发光和体外放射分析方法为例介绍如下。

　　(1)基本要求：

　　在方法学评价前，操作者应熟悉仪器，包括操作、保养、标本准备等，同时熟悉评价方案；在评价实验过程中，设备应经过严格的校准或检定，所评价方法或检测系统必须有适当的质量控制。

　　(2)准确性：

　　准确性通常以偏倚来表示，偏倚越小，准确性越高，偏倚越大，准确性越低。在检验中大都用标准方法或标准物质来验证准确性的高低。也可用国家卫生和计划生育委员会或省、市临床检验ZX室间质量评价合格结果替代。测定卫生部临床检验ZX提供的室间质评标本，每个标本于3～5个不同批次中检测，每批测定2次。计算每个浓度结果的和。

　　(3)精密度：

　　通常用s或者CV来衡量精密度高低。精密度越低，s或者CV越大。评价验证方法：取高、低2个水平浓度混合血清或质量控制品或校准品，每批每天重复测定3次，共测定5 d，分别统计批内不精密度和批间不精密度，并与厂商声明的分析内CV和分析间CV进行比较。判断标准：小于厂商声明的不精密度则认为精密度符合要求。体外放射分析的精密度测定：在1批实验中将1个标本或质量控制样品连续测定20次，获得批内CV；取5～10批同一标本或质量控制样品的测定值，获得批间CV。Z好测定低、中、高3个浓度的标本。判断标准：小于厂商声明的CV。

　　(4)分析灵敏度和功能灵敏度：

　　分析灵敏度：双抗体夹心法在1次检测中连续测定空白标本(不含被测物，但其基质应与待测常规标本相同)20次，计算其与s，加2倍的s所得浓度即为此分析方法的灵敏度。功能灵敏度：以天间重复CV为20%时对应检测限标本具有的平均浓度确定为检测系统或方法可定量报告分析物的Z低浓度限值。竞争法的体外放射分析灵敏度用Z低可测浓度表示，是指在统计学上与零标准管测定结果(B0)区分的Z低浓度。计算出多批B0%(一般为10次)的和s，用减去2倍s后的结合率，从标准曲线上查出其对应的浓度，即为Z低可测浓度，也为此方法的灵敏度。

　　(5)线性范围：

　　收集覆盖分析测量范围的低浓度血标本(L)和高浓度血标本(H)，将H和L标本按：L、80%L＋20%H、60%L＋40%H、40%L＋60%H、20%L＋80%H、H比例充分混匀形成系列验证标本，6个标本每次重复测定3次，计算和每个浓度的CV。将得到的与预测值用直线回归统计方法进行处理，得直线回归方程y＝bx＋a。实测值与预测值比较偏离应<10%，b值在1±0.05范围内，相关系数r≥0.975。体外放射分析的线性判断是将已知浓度标本连续稀释，将测定值与理论推算值进行比较，变异小于80%～125%的范围为其线性范围。

　　(6)临床可报告范围：

　　在日常检测的标本中选择1～3个浓度较高的标本(接近线性范围上限或线性范围以上的标本)，用厂商提供的稀释液，按照厂商提供的可稀释倍数稀释，或按经验进行预估稀释或浓缩。每个标本至少重复测定2次，以均值表示各个稀释度的样品的检测值。比较各个稀释度标本的检测值和预期值，分别计算比值R(检测值/预期值×)，将90%≤R≤110%定为可接受限。

　　(7)生物参考区间验证：

　　健康个体的选择：按项目在临床使用要求选择健康对照。在选择健康对照时，应考虑年龄和性别等因素。验证方法：随机选择不少于20名健康对照者，抽取标本检测，若90%以上的检测结果在参考区间的范围内，表明该参考区间适用于对健康人的筛选。

　　(8)量值溯源：

　　量值溯源是应用参考测量程序或参考物质验证常规检测结果的准确性。主要技术手段为检定和校准。检定和校准的范围包括涉及检测全过程的设备、相关设备(离心机、冰箱)、量器具等，检定和校准应由有能力和资质的机构进行。

实验室风险管理

　　实验室风险(简称风险)是指存在于整个检测过程中发生损失和不安全事件的不确定性及可能性。风险的大小可通过风险事件发生的概率和风险事件的影响程度来衡量。各实验室应逐步完善风险管理。

　　1．风险概述

　　风险具有存在的客观性和普遍性，表现形式呈多样和多层次性、未知和不可预测性、隐蔽性及后果严重性。风险管理的目的是通过风险识别、风险评估、风险控制和风险监测的持续改进过程，在检测分析前、中、后各个环节对设备、实验和环境设施等建立特定的风险管理程序，从而使损害发生的概率和影响Z小化，以促进临床实验室的持续质量改进，保证实验结果准确以及工作人员和患者的安全。

　　风险管理组织：科主任为实验室风险管理主要责任人，负责主持健全风险管理体系，确定风险管理小组成员及其负责人并授予其行使职责所需的适当权力和资源。对风险管理相关的重大事项做出决策。审批风险管理相关文件。有条件的实验室应设立风险管理小组，负责风险管理工作的具体实施。风险管理小组成员除了熟知实验技术和方法、设备和试剂、标本、人员、信息、环境等方面的知识外，还要了解生物安全、辐射安全及消防安全等知识。风险管理小组的工作应直接向科主任负责。

　　2．风险识别

　　风险贯穿实验室的各个环节和整个检测过程，风险识别包含危险识别和风险分析。

　　(1)危险识别：

　　危险识别是从实验室全部工作环节中寻找、甄别潜在失效模式。风险来源主要包括：

　　①人员：检测人员知识与素质、临床医师认知差异、患者的期望值等。

　　②检测：方法学的适用性、可靠性等；设备的购置、验收、监控、性能评估及故障处理等；试剂耗材的采购、验收、储藏、发放和使用等；标本的采集、运输，验收、处理、保存、丢弃等。

　　③设施：环境的温度、湿度、洁净度、供电、水质、照度和噪声等；安全设施如防盗、防虫、防灾、消防、人员疏散等设施。

　　④安全：信息安全、水电及消防安全、生物安全、辐射安全及危险品安全。

　　⑤制度：应急预案和不良事件报告及各项制度的健全和有效性。

　　识别失效模式的方法包括：要求相关设备、设施和服务的供应商提供风险评估报告，风险管理小组对报告进行评价后采购；自行组织危险识别，按分析前、中、后3个阶段，详细列出每个步骤，可采用头脑风暴的方式，针对某一领域或某一检测项目，收集每个成员的想法，通过失效模式鱼骨图(图1)的方式讨论潜在的失效模式；参考美国临床实验室标准化协会颁布的EP18-A2，结合本实验室实际工作流程来讨论和识别潜在的失效模式；完善风险管理制度，定期对人员进行风险教育和风险识别培训，自觉识别风险，控制风险。风险管理小组在识别潜在失效模式后绘制失效模式列表。

　　(2)风险分析：

　　风险分析包括分析损害出现的概率和损害的严重程度。分析损害出现的概率：识别潜在失效模式后，风险管理小组应估计每种损害实际发生的概率。评估依据可以来源于危险技术公告、同行评审文献、实验室记录、产品信息、专家判定等，应尽可能涉及多个领域。概率的估计可以采用2种半定量方法：计算失效率的半定量估计方法(如1/1 000、1/10 000、1/100 000等)。描述性半定量方法，需建立描述分类。例如ISO14971的半定量分级：经常：每周发生1次；可能：每月发生1次；偶尔：每年发生1次；罕见：几年发生1次；不可能：整个使用期内发生1次。

　　分析损害严重程度：风险管理小组应会同相关部门共同协商判断损害的严重程度。对于危险严重程度的评估可以采用半定量方法，如ISO14971的半定量分级标准：可忽略：暂时的不适；很小：暂时性伤害，无需专业医学干预；严重：需要专业医学干预的伤害；危急：的或危及生命的伤害；灾难性：引起人员死亡。风险管理小组将分析确定的损害出现概率和损害严重程度填写失效模式列表。

　　3．风险评估

　　风险评估是将风险分析的结果与实验室既定的风险可接受标准进行比较，评价风险的可接受性。评价时应考虑实际情况和现阶段能达到的技术水平，使风险发生的概率降至Z低。风险管理小组应根据相关法律法规、本实验室实际情况和相关部门要求制定风险可接受标准；风险管理小组将风险分析结果与本实验室的风险可接受标准比较，绘制风险可接受性矩阵表(表1)，评价风险的可接受性，撰写风险评估报告，报主任批准，必要时应得到相关上级安全主管部门的批准；风险评估报告应记录风险评估过程，包括时间、人员、依据的法规、标准及权威资料；风险管理小组应定期实施风险评估，评估周期可根据实验室具体情况和风险特征来确定。

　　4．风险控制

　　风险控制是指制定并实施一系列决策和措施，降低风险或将风险控制在可接受水平的过程。对于风险评估结果为不可接受的潜在失效模式，风险管理小组应立即上报主任。科主任应及时组织相关人员对不可接受的潜在失效模式采取控制措施。风险管理小组对采取控制措施后的潜在失效模式再次作风险评估，确认其剩余风险降低至可接受水平。如果采取措施后，剩余风险仍然不可接受，则需进一步采取其他措施来降低风险，并重复该过程直至剩余风险降至可接受水平。旧的风险处理或控制的同时，有可能会出现新的风险，应加强全面质量和安全管理，以降低风险。

　　5．风险监测

　　风险管理小组应建立监控机制监测风险管理运行的有效性。应定时进行有效性评估，如调查、记录服务对象和相关部门的意见和诉求；记录、分析及跟踪差错和不良事件的发生率。如果监测结果显示风险管理系统未能检出或阻止危险的发生，应立即采取行动：制定纠正措施，阻止相同风险的再次出现；及时评估其造成的负面影响，立即予以补救；调查确定其发生原因，记录并纳入原始风险评估审核的要素，修正并更新风险管理系统。