观看神刀三人行｜无症状的烟雾病的是是非非 - 段炼 张东 王嵘

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要点摘录｜神刀三人行第1辑第3期

1、无症状的烟雾病可以分为相对和真正的无症状两个层面。我完全赞同，将来可能把这种认知功能的区分作为成人烟雾病的一种手术指征。

2、无症状的烟雾病，不仅仅是传统的身体基本功能，如肢体没有力量，不会说话等，其高级的功能：情感、认知、记忆、学习能力等也是受影响的。

3、对于儿童尤其低龄儿童，我们三人观点一致，应该尽早，更积极去改善这种低灌注或者缺血的状态 。

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王嵘教授：段教授、张教授，我不知道二位对于无症状烟雾病有没有些新的理念。

现在所谓无症状烟雾病可能也是打着引号，因为对于烟雾病症状的理解，比如缺血性疾病，从临床上可能更多是对侧肢体是不是有感觉障碍，语言有没有功能障碍等。这都是大脑初级功能障碍来判定他到底有没有症状。

但实际上，我们在临床上，可能忽略了很多作为大脑比较高级的功能，比如认知、情感等。

在临床上，我对于烟雾病指征的把握可能相对比较严：如果没有核磁影像学支持的相关缺血病灶，或者反复发作的缺血事件等，一般来说大多数病人可以采用观察，当然这主要指成人，儿童除外。儿童一般发现了，我们更多采取更积极的方法。

近两年，我带着自己小团队就是用功能磁共振、临床心理学测试量表等方式，当然，这种测试量表比普通临床量表可能宽泛些，筛查出来很多所谓的无症状烟雾病。他们在认知方面存在着和正常人比较明显的弱项，比如计算能力、记忆能力、工作注意力等等。这些能力确实存在比较明显的差距，但它能不能够列入到这种无症状的体系里面？现在我也有困惑，不知道二位教授对此有什么样看法？

段炼教授：王嵘教授确实谈了一个很好的话题，为什么有无症状的烟雾病说法呢？所谓的有或无症状，我理解是病人因为某种不适，特别是肢体不能运动，影响到最基本的身体功能，比如不会说话，刚才王嵘教授讲的肢体不能动，或者特别剧烈的头疼等，他才来医院就诊，这叫有症状。

随着检查手段的提高，我们对脑认知功能的理解，发现很多病烟雾病病人是存在认知功能的缺陷，这是毫无疑问。我在日本刚接触烟雾病的时候，在老师写的书里，当时叫社会行为能力的下降；无论是成人和儿童，有些病人有很明显的情绪及焦虑急躁等症状，自己不能完全控制，这是缺血性疾病的一种表现，而且这种表现有共同点，也有个体化差异，所以不太好掌握。

正如刚才王嵘教授说，所谓无症状的烟雾病病人，我们要对他认知功能有更多的关注，特别低龄儿童，因为王教授、张教授在做这项工作，在日本早年也做这项工作。我那位老师说大概75%的病人从发病到第三年开始，和同龄正常儿童相比其学习能力会下降，所以儿童要早期改善他的这种缺血症状。

实际上，烟雾病病人早期有认知功能的缺陷，我们在临床工作发现病人功能认知功能有缺陷，改善他的血供，对他的认知功能有明显改善。

以我之前做过的儿童病例举例，这是名哈尔滨患者，当时读初中，头疼不能够坚持下去，无法上课，最 后检查是烟雾病。找到我给他做了手术，术后头疼缓解了，其老师给他的评价是“做手术之前，学习很努力，做手术之后学习很聪明”。他自己的感受是“做手术之前，我做数学题目考虑起来就头疼，做完手术之后，数学的答案就如泉水一样涌出来了”。

王嵘教授：正如有的人说，烟雾病的手术是可以使人变聪明的。

段炼教授：对，它就是使人变聪明。那时日本老师书里也有记载，儿童做完烟雾病手术后考上大学等。很多年以后，这位哈尔滨患者，手术时是初中生，后来真考上了清华，再后来考到哈佛去了。这都说明做完手术对病人的认知功能有改善。

所以王嵘教授提出了一个特别好的话题，无症状的烟雾病，不仅仅是传统的身体基本功能，如肢体没有力量，不会说话等，其高级的功能：情感、认知、记忆、学习能力等也是受影响的。

张东教授：我非常同意两位教授的意见，就是说烟雾病的无症状可以分两个层面，第 一个层面是相对的无症状，像刚才段教授举的例子。不是神经系统定位的症状发作，如半身麻木无力等症状。这种剧烈的头疼可能就是头疼，也可能是头晕或者头昏，或者觉得困倦疲乏等。对这些不是特异性的，并且很难说他是缺血或其它什么原因造成的，正常人也会出现这些症状。

第二个层面是确实没有症状，因体检偶然发现，之后来诊断发现的，这种是真正的无症状。

刚才王嵘教授说的认知评价，我们在天坛医院的这个团队很多学生都在做这种认知的评价，也发表了相关的文章，确实可以看到这两对照组（无症状的烟雾病患者和同龄的正常人），像工作注意力等某些环节的指标认知功能确实有改变。但并不是说每一个烟雾病的病人都有改变，我们也确实能够区分出来，烟雾病这一组有些认知功能没有受影响，确实有些受了影响。

对于成人来讲，我们将来可能把这种认知功能的区分来作为一种手术的指征，我是完全赞同的。

对于儿童，尤其是低龄儿童，即使他是无症状的，我们手术也是更积极的，不需要去评价认知功能。

段炼教授：因为成人神经系统发育完善了，儿童的神经系统还在继续发育，儿童在缺血的这种状态下发育，会影响到神经系统发育的完整性。所以我们三人观点是一致的，应该尽早，儿童尤其是低龄儿童，更积极去改善他这种低灌注或者缺血的状态。

段炼教授

军 队一类岗位津贴获得者，全军神经外科专业委员会副主任委员，中 央军委保健委专家，北京神经科学学会副理事长，北京医学会神经外科委员会常委。长期从事脑血管病及脑肿瘤的诊断治 疗、临床教学及科研工作。在国内率先系统开展烟雾病的诊断治 疗，到目前为止共完成烟雾病颅内外血管重建手术10000余例，并收集了完整的临床资料和生物样本，疗 效居世界先进水平。第 一或通讯作者发表相关论文166篇，其中发表于《Stroke》等SCI杂志论文共45篇，总影响因子168.277分。承担国家自然基金、北京市首发基金重 点项目、后保部重大军事专项、军委科技委重 点课题、国家重 点研发计划等课题14项，总研究经费2000余万元；主编出版了第 一部《烟雾病》中文专著，牵头编写了《烟雾病治 疗的中国专家共识》，参编中文教材2部，”烟雾病的基础与临床研究”于2012年获军 队医疗成果一等奖；有关“缺血性脑损伤的诊断治 疗的研究”2020年再获军 队科技进步一等奖；2014年获得新华网首届“中国好医生”称号，获得科普创新奖；2019年获白求恩精神研究会白求恩式好医生奖；2019年获解放军总医院优秀博士生导师奖；连续五年入选《中国名医百 强榜》缺血性脑血管病TOP10。荣立三等功三次。

段炼教授出诊时间：每周一上午：解放军总医院第五医学中心；

每周五下午：解放军总医院第 一医学中心；

张东教授

张东，主任医师，教授，博士研究生导师，北京医院神经外科主任。长期从事神经外科疾病尤其是脑血管疾病和老年脑肿瘤的诊疗，擅长脑动脉瘤、脑血管畸形等出血性疾病、动脉粥样硬化等缺血性脑血管病的外科治 疗，颅内外血管搭桥手术治 疗烟雾病。主要社会任职为国家卫生计生委脑卒中防 治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员。负责并参与国家自然科学基金项目，“十三五”“十一五”科技攻关等重大科研计划。荣获国家科技进步二等奖，中华医学科技奖一等奖，北京市科技进步一等奖、二等奖。

张东教授出诊时间：每周二、三上午：北京医院神经外科；每周四上午：北京天坛医院多学科联合门诊；

王嵘教授

王嵘，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师。主要从事颅脑血管病的治 疗及相关临床研究。曾参与多项科研项目，如“十五”攻关项目、“首都发展基金”项目等。擅长各种常见的脑血管疾病的手术治 疗，如：动脉闭塞的血管搭桥术、颈动脉内膜切除术、脑动脉瘤、血管畸形等。

王嵘教授出诊时间：每周一下午：北京天坛医院会诊中心；每周三上午：北京天坛医院神经外科脑血管病专科门诊；

拍摄花絮

*不代表徕卡观点