抑郁症---妄想症

　　抑郁症是躁狂抑郁症的一种发作形式。以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少、迟缓为典型症状。

　　临床表现：抑郁症临床上以抑郁状态为主要症状群。

　　抑郁状态的主要特点是抑郁心境，思维迟缓、言语动作减少。可以有以下具体表现：

　　1.抑郁心境程度不同，可从轻度心境不佳到忧伤、悲观、绝望。病人感到心情沉重，生活没意思，高兴不起来，郁郁寡欢，度日如年，痛苦难熬，不能自拔。有些病人也可出现焦虑、易激惹、紧张不安。

　　2.丧失兴趣或不能体验乐趣是抑郁病人常见症状之一。病人丧失既往生活、工作的热忱和乐趣，对任何事都兴趣索然。体验不出天伦之乐，既往爱好不屑一顾，常闭门独居，疏远亲友，回避社交。病人常主诉“没有感情了”、“情感麻木了”，“高兴不起来了”。

　　3.精力丧失：无任何原因主观感到精力不足。疲乏无力，洗盥、衣着等生活小事困难费劲，力不从心。病人常用“精神崩溃”、“泄气的皮球”来描述自己的状况。

　　4.自我评价过低：是对自我、既往和未来的歪曲认知，病人往往过分贬低自己的能力，才智，以批判、消极和否定的态度看待自己的现在、过去和将来，这也不行，那也不对，把自己说得一无是处，前途一片黑暗。强烈的自责、内疚、无用感、无价值感、无助感、严重时可出现自罪、疑病观念。

　　5.精神运动迟滞：是抑郁症典型症状之一。病人呈显著、持续、普遍抑郁状态，注意力困难、记忆力减退、脑子迟钝、思路闭塞、联想困难、行动迟缓，但有些病人则表现为不安、焦虑、紧张和激越。

　　6.消极悲观：内心十分痛苦、悲观、绝望，感到生活是负担，不值得留恋，以死求解脱，可产生强烈的自杀观念和行为。据估计抑郁自杀约构成所有自杀的1／2～2／3，长期追踪抑郁病人自杀身亡者约为15％～25％。

　　7.躯体或生物学症状：抑郁病人常有食欲减退、体重减轻、睡眼障碍、性功能低下和心境昼夜波动等生物学症状，很常见，但并非每例都出现。

　　（l）食欲减退、体重减轻：多数病人都有食欲不振，胃纳差症状，美味佳肴不再具有诱惑力，病人不思茶饭或食之无味，味同嚼蜡，常伴有体重减轻。少数病人可能食欲增加。
　　（2）性功能减退：疾病早期即可出现性欲减低，男性可能出现阳萎，女病人有性感缺失。
　　（3）睡眠障碍：典型的睡眠障碍是早醒，比平时早2～3小时，醒后不复入睡，陷入沉思悲哀气氛中。
　　（4）昼夜变化：病人心境有昼重夜轻的变化。清晨或上午陷入心境低潮，下午或傍晚渐见好转，此时能进行简短交谈和进餐。昼夜变化发生率约50％，虽非必备的症状，但如发生则有助抑郁之诊断。

　　ZL

　　一、药物ZL。

　　抑郁发作往往有复发倾向。因此，ZL目的有二：控制急性发作和预防复发。

　　1.药物选择：

　　抑郁病人应严防自伤和自杀，如自杀观念强烈应果断实施电痉挛ZL，得病情稳定后再用药物维持和巩固。

　　目前仍把TCAS作为ZL抑郁的一线药，第二代非典型抗抑郁药为第二线药，其次可考虑MAOIS。
　　各种TCAS总的LX不相上下。有人认为叔胺类比仲胺类更有效，因在体内既有叔胺类母药，又有药理活性的仲胺代谢物，但未能得到证实。临床可根据镇静作用强弱，副作用和病人的耐受情况进行选择。咪嗪类的丙咪嗪和去甲丙咪嗪，替林类中的普罗替林镇静作用弱，适用于精神运动性迟滞的抑郁病人。替林类的阿密替林、二苯并卓类的多虑平镇静作用较强，可能更适用于焦虑、激越和失眠病人。TCAS的抗胆碱能和心血管副作用较大，多虑平、去甲替林和四环类麦普替林相对较轻。

　　MAOIS对非典型抑郁效果较好，对伴有明显焦虑、惊恐症状者可能优于 TCAS。新一代可逆性 MAO一 AYZ剂（RIMAS）如吗氯具胺既保留了老MAOIS的抗抑郁效果，又避免了老MAOIS的常见毒副反应。 第二代非典型抗抑郁药种类很多，以选择性5一HT摄取YZ剂氟西汀、帕罗西汀、舍曲林应用较广。目前其LX虽未超越老的TCA，但抗胆碱能和心血管副作用一般都较轻，病人耐受性较好，适用于合并躯体病、心血管病和老年病人。因副作用较轻，安全性能较好有利于长期维持ZL，目前国内临床上已渐成为一线用药，有较好的发展前景。

　　2. 双相抑郁的ZL基本和单相抑郁一样，但双相病人用抗抑郁药可能转为轻躁狂，故常将抗抑郁药和锂盐合并应用。 精神病性抑郁单用抗抑郁药效果可能不理想，往往需合并抗精神病药，如奋乃静、舒必利等。

　　3．疗程和剂量：

　　ZL的成功除正确诊断，合理选择药物外，疗程和剂量至关紧要。常见的错误在于对抑郁症的复发和自杀危险性认识不够，因此常常剂量低、疗程短。

　　抑郁症ZL可分为三个阶段（三期ZL）：
　　（1）以控制症状为目标的急性ZL期：用足够剂量至症状消失。
　　（2）以巩固LX，避免病情反复为目标的继续ZL期；症状消失后至完全康复，约需4～9个月，如未完全恢复，病情易反复。
　　（3）防止复发为目标的预防性ZL期，后两期不易截然分开，常统称为维持ZL。一般认为下列情况需维持ZL：①3次或3次以上抑郁发作者；②既往2次发作，如首次发作年龄小于20岁；3年内出现两次严重发作或1年内频繁发作两次和有阳性家族史者。维持时间长短、剂量需视发作次数、严重程度而定。

　　二、认知ZL：

　　60年代发展起来的ZL抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人对自我，周围世界和未来的负性认知，由于认知上存在偏差，无论对正、负事件都以消极的态度看待。ZL目的在于让病人认识到自己错误的推理模式，从而主动自觉纠正之。疗程12～15周，LX与药物比较无明显差异，如结合使用，LX可能更好。近年来采用了计算机辅助的认知ZL。